Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Aduard – Aduard
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Aduard
Burg. Van Barneveldweg 23b 9831 RD
Aduard

Inschrijfformulier

Inschrijving nieuwe patiënt

U bent van harte welkom als patiënt in onze praktijk, wanneer u woont in Aduard, Den Ham, Den Horn of in de buurt hiervan. In onderstaande digitale formulier kunt u zich inschrijven. Wij verzoeken u dit zo volledig als mogelijk is in te vullen. Met name geboortedatum is een zeer belangrijk gegeven voor ons. Wij zijn wettelijk verplicht uw identiteit te controleren. Neem daarom bij het eerste contact uw paspoort of identiteitskaart of rijbewijs mee zodat we uw BSN nummer kunnen noteren. In sommige gevallen willen we ook uw verzekeringspasje zien om zeker te zijn dat u verzekerd bent.
Als u zich inschrijft als nieuwe patiënt, is het belangrijk om dit aan uw oude huisarts door te geven. Hij/ zij kan dan uw medisch dossier opsturen en u uitschrijven als patiënt.
Opmerking: Indien u dit niet digitaal wilt doen kunt u ook een inschrijfformulier bij de assistente ophalen en dit ter plekke of elders invullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord