Inschrijfformulier
Inschrijving nieuwe patiënt
U bent van harte welkom als patiënt in onze praktijk, wanneer u woont in Aduard, Den Ham, Den Horn of in de buurt hiervan. In onderstaande digitale formulier kunt u zich inschrijven. Wij verzoeken u dit zo volledig als mogelijk is in te vullen. Met name geboortedatum is een zeer belangrijk gegeven voor ons. Wij zijn wettelijk verplicht uw identiteit te controleren. Neem daarom bij het eerste contact uw paspoort of identiteitskaart of rijbewijs mee zodat we uw BSN nummer kunnen noteren. In sommige gevallen willen we ook uw verzekeringspasje zien om zeker te zijn dat u verzekerd bent.
Als u zich inschrijft als nieuwe patiënt, is het belangrijk om dit aan uw oude huisarts door te geven. Hij/ zij kan dan uw medisch dossier opsturen en u uitschrijven als patiënt. Indien u dit niet digitaal wilt doen kunt u ook een inschrijfformulier bij de assistente ophalen en dit ter plekke of elders invullen.
Ons praktijkgebied. Buiten dit gebied kunt u zich niet inschrijven in onze praktijk.